FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2025

PASTIKAN JAWABAN ANDA BENAR DAN DIISI DENGAN DATA YANG ASLI

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (wajib diisi) NISN (wajib diisi) NOMOR KK (KARTU KELUARGA) (wajib diisi) NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN ANAK KE Pilih Anak Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DARI JUMLAH SAUDARA Pilih Saudara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ASAL SEKOLAH (wajib diisi) TEMPAT TINGGAL SISWA Pilih Tempat Tinggal Kontrakan / Kost Orangtua Wali / Keluarga Orang lain ALAMAT DOMISILI SISWA (wajib diisi) KELURAHAN (wajib diisi) KECAMATAN (wajib diisi) KABUPATEN (wajib diisi) PROVINSI (wajib diisi) KODE POS (wajib diisi) TRANSPORTASI KESEKOLAH (wajib diisi) JARAK TEMPAT TINGGAL (wajib diisi)

Data Keluarga

NAMA AYAH (wajib diisi) STATUS Pilih Status HIDUP MENINGGAL TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 TK Tidak Sekolah PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Nelayan Petani Pegawai Honorer Pedagang PENGHASILAN PER BULANAN Pilih Penghasilan Kurang 1.000.000 1.000.000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 Lebih dari 10.000.000 Tidak Mampu NO TLP/HP (wajib diisi) NAMA IBU (wajib diisi) STATUS Pilih Status HIDUP MENINGGAL TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 TK Tidak Sekolah PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Nelayan Petani Pegawai Honorer Pedagang PENGHASILAN PER BULANAN Pilih Penghasilan Kurang 1.000.000 1.000.000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 Lebih dari 10.000.000 Tidak Mampu NO TLP/HP IBU(wajib diisi) ALAMAT DOMISILI ORANG TUA (wajib diisi) KELURAHAN (wajib diisi) KECAMATAN (wajib diisi) KABUPATEN/KOTA (wajib diisi) PROVINSI (wajib diisi) KODE POS (wajib diisi)

Keterangan Lain

NO. KKS (KARTU KELUARGA SEJAHTERA) (wajib diisi) NO. PKH (PROGRAM KELUARGA HARAPAN) (wajib diisi) NO. KIP (KARTU INDONESIA PINTAR) (wajib diisi) PAS FHOTO SMP/MTS (wajib , Maks 100kb)